美国心脏病学会/心脏协会2026血脂异常管理指南(翻译)(中)_

4. 管理

4.1. 生活方式管理

简介

健康的生活方式习惯，包括践行美国心脏协会（AHA）的“生命基本八要素”（Life’s Essential 8）的每一项[1]，对于优化心血管健康至关重要，即使在有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）遗传倾向的个体中，也能使不良心血管疾病（CVD）结局的相对风险降低（RRR）约50% [2]。

《2019年美国心脏病学会/美国心脏协会心血管疾病一级预防指南》中所述的健康饮食，已被列为降低CVD事件的1A类推荐[3,4]。为针对由于生活方式习惯欠佳导致的残余风险，临床医生应充分评估患者的基线行为习惯，这可通过使用集成到电子病历中的生活方式筛查工具、数字健康技术和团队护理来简化评估[5]。

生活方式管理是降低ASCVD风险的基础，应与药物治疗相结合以获得最佳结果。本节重点讨论治疗血脂异常的生活方式管理。

4.1.1. 血脂异常的基础预防：从儿童到成年

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

预防或延缓血脂异常的发生（一级预防）有望降低与脂质相关的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。长期持续暴露于致动脉粥样硬化脂蛋白会有加速ASCVD事件的风险。优化健康相关行为将降低患血脂异常的风险。

一级预防措施若能在生命早期引入、成为习惯并长期坚持，则更有可能有效。此外，健康的环境和社会因素也与患血脂异常的可能性相关。

特定建议支持文本

1. 含载脂蛋白B（apoB）的脂蛋白（主要是低密度脂蛋白（LDL）颗粒）浓度的过早和持续升高会加速动脉粥样硬化。在因创伤死亡的年轻人中，尸检发现，血脂异常与冠状动脉粥样硬化的可能性增加有关 [1,5] 。

儿童和年轻人持续的血脂异常会增加未来患冠状动脉疾病（CAD）的风险，并增加成年后血脂异常的可能性[2,6,7]。

升高和降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的遗传变异对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的影响程度，比持续3至5年的典型随机对照试验（RCTs）中所达到的比例更大[3,8,9]。

这表明，由于暴露时间的差异，长期暴露于不同的LDL-C水平对ASCVD结局的影响比随机对照试验中观察到的更大。

因此，尽早优化健康的生活方式习惯至关重要，以防止年轻时出现血脂异常。

饮食因素对发生血脂异常的风险有显著影响，在儿童和青少年时期推广有益心脏健康的饮食模式可降低血脂异常的风险[4,10]。定期进行快节奏的体育活动[11-13]、 保持正常体重以及戒烟和禁烟，也有助于改善血脂水平和心血管健康状况[14]。

其他可能影响血脂异常风险的因子包括：低收入[15-17]、食品安全问题[18,10]、 职业[18,10] 以及各种环境指标[22-24]。

4.1.2. 血脂异常的饮食疗法

4.1.2.1. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）异常的饮食管理

LDL-C异常的饮食管理建议

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

简介

随机对照试验（RCTs）和观察性研究一致表明，地中海饮食、高血压控制导向的饮食（DASH）和素食等饮食模式与改善心血管结局之间存在密切关联[5–7]。

健康饮食模式的研究，包括大量摄入水果和蔬菜、坚果和种子、富含纤维的食物（如豆类和全谷物）以及单不饱和脂肪和多不饱和脂肪，已证明对降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有适度效果[6]。尤其，通过素食，特别是增加纤维、大豆蛋白和坚果的摄入，可以进一步降低LDL-C[1,8] 。

通过饮食控制LDL-C的一个重要组成部分是避免饱和脂肪[9]。升高的LDL-C水平与饱和脂肪的摄入之间存在等级相关性，饱和脂肪通常存在于红肉、黄油、高脂牛奶、椰子油以及棕榈油和棕榈仁油（通常称为热带油脂）中[2]。

当用不饱和脂肪替代饱和脂肪时，LDL-C水平会显著降低。多不饱和脂肪的来源包括鱼类、坚果、亚麻籽和奇亚籽以及油脂，尤其是玉米油、葵花籽油和大豆油；单不饱和脂肪的来源包括橄榄油、鳄梨和坚果。

与限制膳食胆固醇相比，注重限制饱和脂肪同时增加不饱和脂肪的健康饮食模式能更稳定地降低LDL-C[3]。这种饮食模式的健康益处可能会被过量加工糖和超加工食品的其他方面所抵消。

特定建议支持文本

1. 尽管健康饮食模式对心血管有多种益处，包括减轻体重、减少炎症以及改善血压和血糖控制，但对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的直接影响往往较为温和。

饮食改变，尤其是饱和脂肪摄入量的改变，对LDL-C降低的影响可能存在个体差异，这受胆汁酸生成、肠道再吸收以及遗传多态性的影响[10]。

在一项随机交叉试验中，62名超重成人被分配到地中海饮食组和纯素饮食组，每组为期16周[4]。纯素饮食组的LDL-C降低了14.8 mg/dL（95%置信区间[CI]，-23.5至-6.2 mg/dL；P<0.001），而地中海饮食组的LDL-C则未显著降低。

在一项基于随机对照试验（RCT）的荟萃分析中，与肉类相比，植物性蛋白质来源使LDL-C降低了7.7 mg/dL（0.20 mmol/L [95% CI，0.07-0.33]；P=0.003）[11]。

与杂食性饮食相比，素食或纯素饮食使LDL-C平均降低了11.6 mg/dL（-0.30 mmol/L [95% CI，-0.40至-0.19]；P<0.001）[8]。

每天食用一份坚果可使LDL-C降低4.8 mg/dL（95% CI，-5.5至-4.2）[12]。 膳食纤维摄入对LDL-C降低的影响较小；每天食用三份燕麦片（每份28克）可使LDL-C降低<5 mg/dL（0.13 mmol/L）[13]。

组合饮食（Portfolio diet）中加入了坚果、大豆蛋白、膳食纤维和富含植物固醇的人造黄油，使平均LDL-C降低了26 mg/dL（95% CI，-31至-21 mg/dL；P<0.001）[1]。

4.1.2.2 高甘油三酯血症的生活方式管理

高甘油三酯血症的生活方式管理建议

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概述

高甘油三酯（TG）脂蛋白与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件相关，并增加ASCVD风险[11]。

生活方式管理是高甘油三酯血症治疗的首选方案，对于高度反应个体，TG水平可降低70%以上[11，12]。

饮食策略是生活方式管理的重要组成部分，辅以体力活动和减肥[13]。

推荐的饮食模式不仅应降低TG水平，还应有减少心血管事件的证据；

根据“2019年美国心脏病学会/美国心脏协会心血管疾病一级预防指南”的建议，首选饮食应以植物性饮食为主（地中海饮食、高血压控制导向[DASH]饮食、纯素食/素食）[10,14]。

在这些饮食方法中，限制简单碳水化合物含量（尤其是加工碳水化合物，包括所有添加糖）可显著降低TG水平[2,13]。

尽管对于所有血脂异常患者而言，转诊至注册营养师（RDN）可能都有益，但对于需要更严格饮食限制的严重高甘油三酯血症患者而言，转诊可能更为有益[15]。

事实上，研究表明，与标准护理相比，RDN的咨询可改善TG降低效果[16]。

针对特定建议的支持性文本

1，高甘油三酯血症的饮食建议包括限制添加糖、总脂肪和酒精的摄入，应根据甘油三酯（TG）升高的程度和临床综合征进行个体化调整，如图2所示[13,17,18]。

支持性证据还来自地中海饮食预防（PREDIMED）试验，该试验显示，接受地中海饮食（补充橄榄油或坚果）治疗的高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险一级预防患者的主要不良心血管事件（MACE）有所减少[1 ]。

2， 对于甘油三酯中度升高的个体，肝脏来源的富含甘油三酯的脂蛋白是主要的脂蛋白过量类型。在这些个体中，极低碳水化合物饮食比低碳水化合物饮食更有效地降低甘油三酯（平均降低约24 mg/dL vs. 约16 mg/dL），即使采用限制性较低的低碳水化合物饮食也显示出良好效果[2]。

碳水化合物的类型和质量（例如，高质量包括膳食纤维、全谷物、较低的血糖指数或血糖负荷）也会影响甘油三酯降低的程度和健康益处[3]。

低血糖指数的蔬菜和水果有助于降低高甘油三酯血症[13 ，19]， 每周至少食用两份鱼类（尤其是富含脂肪的鱼类）以及瘦肉蛋白是有益的[13 ，20]。

在针对成人的控制饮食试验中，用单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸替代碳水化合物提供的每1%能量，可使甘油三酯降低约1.7 mg/dL（0.02 mmol/L）和2.3 mg/dL（0.03 mmol/L）[20]。

3，甘油三酯水平严重升高（例如，≥11.3 mmol/L）的情况较为罕见，若出现，则提示肠道来源的乳糜微粒和乳糜微粒残余物过量。

甘油三酯水平≥11.3 mmol/L时，急性胰腺炎的风险显著增加[13]。

低脂饮食和低碳水化合物饮食均可降低多因素乳糜微粒血症综合征（MCS）患者的甘油三酯水平[5]。 在家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）中，患者的脂蛋白脂酶功能更差，清除胆固醇脂蛋白的能力也有限。

FCS患者需要更严格的饮食脂肪限制，将脂肪摄入量减少至总能量的10%至15%或更低，以避免胰腺炎，同时还应避免饮酒和摄入添加糖[13]。为满足足够的每日营养和热量需求，饮食中可能需要补充脂溶性维生素、矿物质和中链甘油三酯油[21,22]。

对于这些罕见疾病，具体建议应因人而异，并鼓励在临床脂质专家和注册营养师（RDN）的监督下进行治疗。

4，高甘油三酯血症通常与遗传易感性有关（主要是多基因遗传，很少是单基因遗传）；然而，血浆水平在很大程度上受生活方式和CKM综合征伴随特征的影响[13]。

减少饮酒、治疗潜在的超重/肥胖、糖尿病、糖尿病前期和胰岛素抵抗，并强调血糖控制和改善胰岛素抵抗，可带来益处[12,14]。

对于无遗传性甘油三酯（TG）疾病的人群，碳水化合物诱导的高甘油三酯血症也可能是罪魁祸首[23]，需要重点关注限制加工碳水化合物以降低TG。

对于TG升高的人群，体重减轻越多，TG降低越显著，但反应各异[24]。

在一项大型荟萃分析中，每减轻1kg体重，通过改变生活方式（饮食、运动或两者兼有）可使TG降低4.0 mg/dL（95%置信区间，−5.24至−2.77 mg/dL [−0.045 mmol/L，−0.059至−0.031 mmol/L]）[6,7]。

如第4.1.4节“体力活动”所述，充足的体力活动（每周至少150分钟累积的中等强度有氧运动或每周75分钟的高强度有氧运动，外加每周2天的上下肢抗阻训练）[8,9,12,13]有利于降低TG，因为可改善胰岛素敏感性、维持健康体重（体重减轻5%-10%后）并对TG清除产生直接影响[25]。

图2: 高甘油三酯血症患者的健康行为干预。

(图2内容为英文，为方便大家阅读，下面是翻译后的表格形式）

*建议转诊至RDN和脂质专家。

†必须转诊至注册营养师。

‡临床医生可选择将部分患者的总脂肪占热量百分比降至10%至15%（例如有胰腺炎病史或处于该范围上限的患者）。

§对于FCS患者，在RDN的指导下，将总脂肪限制在每日总摄入量的10%至15%至关重要。

¶对于非FCS的高甘油三酯血症患者，由于饮食反应存在差异，在RDN的指导下进行个体化总脂肪限制可能有益。

||尽管临床医生应致力于使患者达到指南指导的体力活动量，但对于久坐不动的人群，任何体力活动都可能有益，应鼓励他们进行体力活动以降低心血管代谢病风险。

FCS指家族性乳糜微粒血症综合征；RDN指注册营养师；TG指甘油三酯。经Virani等人[13]许可改编，额外信息来自Arnett等人[10]。© 2021美国心脏病学会基金会。

4.1.3. 血脂异常人群健康体重的获得与维持

关于在血脂异常中实现和维持健康体重的建议

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

肥胖通过恶化CKM危险因素、炎症和脂肪病（“病态脂肪”）来增加心血管风险。肥胖个体的典型血脂特征通常包括TG升高、HDL-C降低以及LDL颗粒增多。

在肥胖和CKM危险因素并存的情况下，非HDL-C和载脂蛋白B（Apolipoprotein B，apoB）水平比LDL-C更能准确反映动脉粥样硬化风险[5]。 

以植物为主的饮食模式（地中海饮食、DASH饮食、纯素食/素食）在降低LDL-C[6]和改善心血管结局方面有最强的证据支持[7]。

相比之下，低碳水化合物饮食与体重和TG的更大幅度降低相关[8]。

尽管生酮饮食在短期内可显著降低体重和TG，但在某些个体中，尤其是大量摄入动物产品时，LDL-C可能会显著升高。这种饮食方法具有限制性，可能难以持续[9-11]。

包括体力活动在内的综合生活方式方法对于减轻体重和改善代谢及心血管结局最为有益[1，12]。

特定建议支持文本

1. 应为所有血脂异常和超重或肥胖患者提供减重干预，以实现≥5%的体重减轻。这应包括根据患者的特定合并症、饮食和药物偏好以及干预措施的可及性，为其提供量身定制的生活方式咨询和支持，并制定可持续性计划，同时考虑咨询注册营养师（第4.1.6节，“何时转诊至注册营养师”）[13]。

医学和外科减重疗法可实现并维持体重减轻，并改善血脂谱[5]。减重通常与甘油三酯（TG）水平的大幅降低（每公斤体重减轻约1.3-4.0 mg/dL）相关，而LDL-C水平仅适度降低（每公斤体重减轻约0.3-1.7 mg/dL）[1，14]。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂有证据表明可改善心血管结局，同时显著降低TG和LDL-C水平，其效果似乎优于其他肥胖药物治疗，但通常与体重减轻成正比[2-5]。

对接受代谢性减肥手术患者的观察性研究表明，TG和LDL-C水平降低，且心血管结局获益[1]。

尽管有大量关于减重及其对脂蛋白影响的数据，但这些很少是研究的主要结局，且很难分离出减重、饮食结构改变和体力活动的确切影响。

4.1.4.身体活动

身体活动建议

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

体力活动是健康生活方式、理想心血管健康以及慢性肾脏病（CKD）和心血管-肾-代谢综合征（CKM）风险因素管理（包括血脂异常）的基石[1-3]。

体力活动的好处包括预防心血管疾病（从基础疾病到继发性疾病）以及降低心血管疾病和全因死亡率[1,4,5 ]。

与无血脂异常者相比，血脂异常者达到指南推荐的有氧运动和抗阻（增强肌肉力量）运动水平的可能性更低[6,7]。

荟萃分析[8-10]显示，多种运动类型（如步行、有氧运动、抗阻运动、水上运动）[10,11]对不同人群（健康成人、老年人、各年龄段女性以及CKM患者）[12]的血脂和脂蛋白都有积极影响[13，14]。

体力活动对血脂有积极影响，倾向于提高HDL-C水平、降低TG水平，以及较稳定地LDL-C水平[10,15,16 ]。

为最大限度地发挥体力活动的这些益处，需要在医疗保健和社区环境中采取多层次策略。在每次患者就诊时将体力活动作为“生命体征”进行评估，随后开具处方/提供咨询并进行适当转诊，可促进长期可持续性和健康行为支持[1,17,18 ]。

临床医生应使用可靠的体力活动评估工具来促进体力活动，同时考虑患者的个人偏好、可行性和社会决定因素（如社会/结构性障碍和促进因素）[4,18,19]。

特定建议的支持文本

1. 有氧运动和抗阻训练对血脂有适度影响，且存在潜在的剂量反应[5,10,15,16,20–23 ]。

一项包含148个针对血脂异常状况成年人的运动训练的随机对照试验（RCT）的荟萃分析发现，血脂有显著改善，HDL-C升高（2.11 mg/dL [95%置信区间，1.43-2.79 mg/dL]，0.024 mmol/L [95%置信区间，0.016至0.032 mmol/L]），LDL-C降低（−7.22 mg/dL [95%置信区间，−9.08至5.35 mg/dL]，−0.187 mmol/L [95%置信区间，−0.235至−0.138 mmol/L]），TG降低（−8.01 mg/dL [95%置信区间，−10.45至−5.58]，−0.090 mmol/L [95%置信区间，−0.118至−0.063]）[10]。 

中老年人[13,14,24,25] 以及糖尿病患者和肥胖者[11,26 ]的血脂谱均观察到这些改善。

运动对血脂的影响可能取决于基线水平、健康水平和运动持续时间（而非强度）参数[15,23,27 ]。

成年人应每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动或75至150分钟的高强度有氧运动，或进行中等强度和/或高强度有氧运动的等效组合，并辅以抗阻训练（≥2天/周）[1]。

该指南与联邦建议直接一致，并得到美国心脏协会（AHA）“生命要素 8TM”的认可[2,28] 。

体力活动可作为降脂药物的辅助手段，带来额外的心血管益处[20,29,30] 。将体力活动和健康饮食作为综合生活方式管理的一部分，有助于改善血脂谱[27,31,32 ]。

经过验证的、以个体为中心的体力活动评估资源，包括可穿戴设备，可帮助临床医生和患者制定个性化的体力活动目标和策略[4,17,33–35]。

4.1.5.膳食补充剂

膳食补充剂推荐

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

据报告，为预防慢性疾病而使用膳食补充剂的人数一直在稳步增加。2017年至2020年3月，美国国家健康与营养调查（NHANES）对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者进行的一项分析报告显示，73%的参与者至少服用了一种膳食补充剂，其中近五分之一的人表示服用一种补充剂是“为了心脏健康”[5]。

1994年颁布的《美国膳食补充剂健康与教育法》将膳食补充剂定义为一种口服产品，含有≥1种膳食成分，旨在补充饮食，而非作为常规食品或唯一饮食项目；膳食补充剂的例子包括维生素、矿物质、草药、氨基酸和酶[6]。

针对降胆固醇的多种膳食补充剂已在小型随机对照试验（RCT）中进行了评估，但结果有限且不一致。

一项RCT比较了每日服用5毫克瑞舒伐他汀、安慰剂、鱼油、肉桂、大蒜、姜黄、植物固醇或红曲米对脂质标志物的影响[3]；与安慰剂相比，这些补充剂均未显示出LDL-C的显著降低。

临床医生有必要向患者提供关于膳食补充剂降低ASCVD风险益处的不一致且有限的证据。

特定建议的支持文本

1. 膳食补充剂在降脂和心脏健康方面的使用持续增加，无论是否与美国食品药品监督管理局（FDA）批准的降脂治疗药物（LLT）联合使用[5]。 

人们普遍认为，膳食补充剂比FDA批准的药物更安全，但膳食补充剂的监管远不如药物严格，对安全性、有效性和生产质量的要求也较低[6]。

鱼油常被认为具有降脂作用，但试验和指南均建议不要使用非处方鱼油，因为这些产品在高甘油三酯血症或动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中未显示出临床益处[7–10 ]。

鱼油摄入可能产生潜在不良影响，尤其是导致LDL-C升高和心房颤动风险增加[4] 。

小檗碱、大蒜/洋葱、姜黄和红曲米等药物已被证明可适度降低总胆固醇（TC）和LDL-C，而肉桂则未显示出显著的降胆固醇作用，但试验结果不一致[1,2,11–13] 。

SPORT（补充剂、安慰剂或瑞舒伐他汀试验）将LDL-C水平1.8 mmol/L ～ 4.9 mmol/L之间、基于10年风险评估（PCE）有5%至20%的10年ASCVD风险的未确诊ASCVD成人随机分为3组：每日服用5 mg瑞舒伐他汀、6种常用膳食补充剂（鱼油、肉桂、大蒜、姜黄、植物固醇或红曲米）中的1种，或安慰剂，以评估其对脂质标志物的影响[3]。

瑞舒伐他汀使LDL-C降低了37.9%（95%置信区间[CI]，−42.1至−33.6），优于膳食补充剂或安慰剂（P<0.001）[3]。

相比之下，采用分层统计检验方法时，所研究的剂量下的膳食补充剂与安慰剂相比，并未显示出LDL-C的显著降低。

4.1.6. 何时应咨询注册营养师

何时推荐注册营养师（RDN）

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概述

由注册营养师（RDN）提供的医学营养治疗有助于降低血脂，并且在管理血脂异常方面具有成本效益，这主要是由于减轻了药物治疗的负担[4,5]。

通常，仅对于糖尿病患者或慢性肾病（CKD）患者，以及根据患者保险计划选择性覆盖的血脂异常等病症，注册营养师的咨询才由联邦医疗保险（Medicare）支付[6]。

扩大注册营养师提供的医学营养治疗的覆盖范围，可以使患者获得具有成本效益的终生行为改变，从而显著影响血脂异常患者的管理。

推荐相关的支持性文本

1. 对于TG≥11.3 mmol/L的患者，量身定制的医学营养疗法至关重要，尤其是对于FCS或MCS患者[7]。

当TG≥5.7 - 7.9mmol/L 时，脂蛋白脂肪酶水解富含甘油三酯脂蛋白（乳糜微粒、极低密度脂蛋白）中脂肪酸的能力达到饱和，导致乳糜微粒血症，并增加胰腺炎[9] 除了处理高甘油三酯血症的潜在继发原因和增加身体活动外，乳糜微粒血症的治疗还应包括戒酒、戒除添加糖以及将总脂肪摄入量控制在极低水平（脂肪提供的热量占总热量的 10% - 15%），直至乳糜微粒清除且甘油三酯水平显著改善[7]。

当TG≥11.3 mmol/L时，注册营养师（RDN）在高甘油三酯血症患者管理中的价值更大，因为这有助于降低胰腺炎的高风险[1]。 为特定患者设计包含中链甘油三酯油的特定饮食计划，以实现足够的热量摄入，这需要超出大多数临床医生专业知识的评估和咨询[10]。

2. 由RDN提供的医学营养治疗是改善血脂异常和慢性肾脏病代谢综合征的饮食教育和营养干预的核心组成部分，具有临床疗效和成本效益。风险因素的优化和长期依从性与完成的注册营养师会诊次数增多有关。

一项大型荟萃分析比较了RDN提供的医学营养治疗与常规护理，结果显示，总胆固醇（TC）（平均差异，−20.8 mg/dL [95%置信区间，−40.6至−1.1 mg/dL]；P=0.04）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（−11.6 mg/dL [95%置信区间，−21.1至−2.0 mg/dL]；P=0.02）和甘油三酯（TG）水平（–32.6 mg/dL [95%置信区间，−57.8至−7.3 mg/dL]；P=0.01）均有所改善。

对于高甘油三酯血症成人患者，应根据患者的TG水平、临床综合征和个人饮食偏好，为其提供个性化的饮食建议[1]。对于平均TG水平≥5.6 mmol/L的严重高甘油三酯血症患者，观察性数据显示，由RDN提供的医学营养治疗可降低TG，且该治疗单独使用或与药物治疗联合使用时均可见到TG降低的益处[1,3]。

4.2 医疗管理

4.2.1 药物治疗

概要

降脂药物是成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险升高患者优化治疗不可或缺的组成部分。

众多心血管结局试验（CVOT）已证明他汀类药物在降低LDL-C和降低ASCVD风险方面的安全性、耐受性和有效性，这使他汀类药物成为降低LDL-C和ASCVD事件风险药物治疗的基石[1]。

非他汀类药物用于降低LDL-C和载脂蛋白B（apoB），已从口服制剂（效果温和）发展到更有效的皮下给药方案。

降甘油三酯（TG）药物用于治疗重度高甘油三酯血症和降低急性胰腺炎风险。尽管某些降TG药物（即贝特类药物、烟酸）可能具有轻微的降LDL-C或升LDL-C作用，但由于缺乏降低ASCVD事件的证据，随机对照试验（RCTs）并不支持将其作为他汀类药物治疗的附加治疗以降低ASCVD风险[2]。

二十碳五烯酸乙酯（IPE，或EPA）是唯一一种在充分降低LDL-C后，与他汀类药物联合使用可降低ASCVD高风险个体ASCVD事件风险的主要降TG药物[3]。

值得注意的是，心血管获益与TG降低程度无关。

血脂异常药物的特点总结见表5。

∗ 剂量和给药方式见FDA批准的标签[9]。

† 不良反应见第5.1节“药物安全性和治疗相关副作用”。

‡ 根据“2022年美国心脏病学会（ACC）专家共识决策路径：非他汀类药物在降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以管理动脉粥样硬化性心血管疾病风险中的作用”[10]、“2019年美国心脏协会（AHA）科学建议”[11] 或产品标签的估计，预期具有降脂作用[9]。

4.2.1.1 他汀类药物

概述

他汀类药物已根据临床试验中观察到的LDL-C预期降低百分比进行分类[1]。

高强度他汀类药物治疗预计可使LDL-C水平降低≥50%，中强度他汀类药物治疗预计可使LDL-C水平降低≥30%至49%，低强度他汀类药物治疗预计可使LDL-C水平降低<30%（表6）。

除了预期的LDL-C降低百分比外，达到的绝对LDL-C水平也是治疗的目标。在临床实践中，LDL-C降低的程度会因患者群体和依从性而异[2]。

某些人群（尤其是东亚血统）可能因遗传性药物代谢效应而更容易出现副作用；因此，初始治疗应采用较低剂量[3]。

表6 高强度、中强度和低强度他汀类药物治疗∗

BID表示每天两次; 美国食品药品监督管理局（FDA）;低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）;RCT，随机对照试验; 以及XL，缓释型。

利用VOYAGER数据库中的LDL-C中位数降低，估计了阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀的预期LDL-C减少百分比[2]。

根据FDA批准的产品标签，在患有高脂血症、原发性高胆固醇血症和混合性血脂异常的成人中，发现其他他汀类药物（氟伐他汀、洛伐他汀、吡伐他汀和普伐他汀）LDL-C的降低[9]。

粗体字表示在评估ASCVD事件降低的安慰剂对照RCT中评估的特定他汀类药物和剂量[10-19]，以及胆固醇治疗试验者2010年的荟萃分析[20]。这些随机对照试验显示，主要ASCVD事件有所减少。经Grundy等人许可修改[1]。版权所有 2018 美国心脏协会及美国心脏病学会基金会。

∗预期百分比减少是基于大群体数据的估计值。随机对照试验中他汀类治疗的个体反应各异，且由于降低LDL-C药物存在高度异质性，临床实践中应预期会有所不同[2]。

† 剂量在各强度下，预期LDL-C下降。

‡ 尽管辛伐他汀80毫克在随机对照试验中进行了评估，但由于肌病风险增加，包括横纹肌溶解症，FDA不建议开始服用80毫克或剂量调整至80毫克[8]。

他汀类药物的药代动力学特征异质性（见表7），他汀类药物的安全性已经过广泛评估[4]。对于本指南建议接受他汀类药物治疗的个体，减少ASCVD事件的益处远大于风险[5]。

药物安全性及治疗相关副作用详见第5.1节“药物安全与治疗相关副作用”。可能与他汀类药物相互作用的常见药物列于表8。

并非所有他汀类药物都会发生相互作用;有些是针对他汀类药物和/或剂量特定的[6]。ACC他汀不耐受工具（脂质管理应用）中提供了辅助管理他汀类药物相互作用（DDI）的临床工具[7]。

表7他汀类药物的药代动力学特性

阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀是P-糖蛋白的底物，可能会发生某些药物相互作用。

CYP表示细胞色素P450；h表示小时；Tmax表示达到最大血清浓度的时间；t1/2表示药物半衰期。 经Wiggins等人许可修改[6] © 2016 美国心脏协会股份有限公司。

表8常见可能与他汀类药物相互作用的药物

∗ 风险控制策略包括：a) 避免使用共同给药且存在相互作用的药物；b) 使用不产生药物相互作用的其他他汀类药物；c) 根据他汀类药物的种类和药物相互作用的性质，限制他汀类药物的剂量。经Wiggins等人[6]许可修改。 © 2016 美国心脏协会股份有限公司。

4.2.1.2 非他汀类降LDL-C药物

概述

除他汀类药物治疗外，可能还需使用非他汀类药物以进一步降低LDL-C水平，或作为对他汀类药物不耐受患者的替代治疗[1,2]。

目前已有多种口服和皮下注射的非他汀类药物可供选择。依折麦布可使LDL-C水平平均降低18%（与他汀类药物联合使用时，可额外降低25%），且副作用发生率低[3,4]。

枯草溶菌素转化酶原蛋白/Kexin 9抑制剂（PCSK9i）是强效的降LDL-C药物。PCSK9单克隆抗体（mAbs）可使LDL-C水平降低45%至64%，耐受性好且安全[5,6]，并且与他汀类药物联合使用时，可降低极高风险患者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件[7,8]。

Inclisiran是一种基于小干扰核糖核酸（RNA）的PCSK9i，可使LDL-C水平降低48%至52%，耐受性好，目前有多项心血管结局（CVOT）试验正在进行中[9]。

贝派度酸（Bempedoic acid）是一种三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂，对于因他汀类药物引起副作用的患者，单药治疗可使LDL-C水平降低21%至24%，与最大耐受剂量他汀类药物联合使用时，可额外降低17%至18%（尽管目前尚缺乏关于将贝派地酸添加至全剂量高强度他汀类药物的研究）[10,11]。

胆汁酸螯合剂不吸收，不会引起全身性副作用。然而，胃肠道不适和药物相互作用（DDI）限制了其使用。 非他汀类药物与低强度或中强度他汀类药物治疗联合使用，可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低≥50%。

由于临床惰性、认为只有他汀类药物治疗才能降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的误解、品牌药物获取障碍、对潜在副作用的担忧，以及临床医生和患者对需求的认识不到位[15-17]，非他汀类药物的使用仍然不足[12-14]。（译者注：英文的行文习惯，导致引用编码数字出现前后倒置）

4.2.1.3 降甘油三酯药物

概述

降甘油三酯药物用于治疗严重高甘油三酯血症（≥5.6mmol/L），以降低急性胰腺炎的风险，包括药物处方性ω-3脂肪酸、贝特类药物等[1]。

药物处方性ω-3脂肪酸经过高度纯化，含有二十碳五烯酸（EPA）单一疗法或二十二碳六烯酸（DHA）与EPA的组合。

由于与他汀类药物合用会增加肌肉相关不良反应的风险，吉非贝齐不应与他汀类药物合用；非诺贝特或非诺贝酸是更安全的选择（第5.1节，“药物安全性和治疗相关副作用”）。

Olezarsen是一种新型基于反义寡核苷酸的载脂蛋白C-III抑制剂，已获批用于家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）。由于与他汀类药物合用或单独使用时耐受性差且不良反应多，通常应避免使用烟酸[2]。降甘油三酯药物的特点总结见表5。

对于高甘油三酯血症成人患者，降低非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）和载脂蛋白B（apoB）是减轻动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险更好的治疗靶点。

由于与他汀类药物治疗联合使用时，贝特类药物和烟酸均未被证明能减少ASCVD事件，因此不建议常规使用[3-6]。 他汀类药物治疗能以剂量依赖的方式使甘油三酯（TG）降低10%至30%，并降低高甘油三酯血症患者的ASCVD风险。

鉴于心血管疾病结局研究（CVOT）证据的广泛性，对于TG≥5.6mmol/L的患者，他汀类药物仍然是降低ASCVD风险的一线治疗药物，尽管它们降低TG的效果不如贝特类药物或ω-3脂肪酸[1]。

4.2.2 转诊给临床脂质专家

简介

鉴于动脉粥样硬化脂蛋白的治疗目标降低，治疗策略从他汀单药治疗演变为针对脂质代谢不同方面的多药联合治疗，以及基因检测可用于确诊复杂的遗传性脂质紊乱，血脂异常的管理变得日益复杂。

尽管在大多数临床护理环境中，可以为大多数患者实施标准治疗，但家族性脂质紊乱、动脉粥样硬化脂蛋白或甘油三酯（TG）水平极高或难以耐受降脂药物的患者，可能从转诊给脂质专家以获得进一步管理中获益[1-3]。

脂质专家应擅长全面降低风险，因为解决与脂质相关的风险是心血管疾病预防的一个组成部分。表9总结了转诊的考虑因素。

表 9. 转诊至血脂专科医生的考量要点 *

已确诊或疑似家族性高胆固醇血症（FH）的患者

• 纯合子型家族性高胆固醇血症患者
• 接受最大耐受剂量他汀类药物联合非他汀类药物治疗后，仍未达到治疗目标的杂合子型 FH 患者
• 对 **≥2 种他汀类药物 ** 出现他汀相关不良反应的杂合子型 FH 患者（包括最低剂量或采用交替给药方案时仍不耐受）

患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或 ASCVD 高危患者

• 早发性 ASCVD 患者（发病年龄＜40 岁）
• 接受最大耐受剂量他汀联合非他汀治疗后，LDL-C 降幅未达≥50%，且未达到 LDL-C（或非 HDL-C）目标值的患者
• 对≥2 种他汀类药物出现他汀相关不良反应的患者（包括最低剂量或采用交替给药方案时仍不耐受）
• 脂蛋白 (a)［Lp (a)］升高的患者（≥200 nmol/L 或 ≥75 mg/dL）
• 年龄＜40 岁且合并糖尿病与血脂异常的患者

接受复杂药物治疗方案的 ASCVD 患者或 ASCVD 高危患者

• 正在接受 HIV 治疗的患者
• 正在接受抗肿瘤治疗的患者
• 接受移植排斥预防治疗的患者

计划妊娠、妊娠期或哺乳期人群

• 杂合子型 FH 患者
• 高甘油三酯血症患者（TG≥400 mg/dL）
• 患有 ASCVD 或 ASCVD 高危且需要降脂治疗（LLT）的患者

其他需转诊情况

• 需通过基因检测明确诊断的遗传性血脂异常患者
• 排除继发性因素后，患有重度 / 极重度原发性高甘油三酯血症的患者
• 可能适合接受 ** 依维苏单抗（evinacumab）、洛美他派（lomitapide）、奥来沙森（olezarsen）** 治疗或脂蛋白血浆置换的患者

* 尤其适用于在推荐治疗方案下仍未达到血脂 / 脂蛋白控制目标的患者。

缩写注释

• ASCVD
  ：动脉粥样硬化性心血管疾病
• FH
  ：家族性高胆固醇血症
• HDL‑C
  ：高密度脂蛋白胆固醇
• HIV
  ：人类免疫缺陷病毒
• LDL‑C
  ：低密度脂蛋白胆固醇
• LLT
  ：降脂治疗
• Lp(a)
  ：脂蛋白 (a)
• TG
  ：甘油三酯

4.2.3. 成人一级预防

概要

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的终身一级预防，需从早年开始重视并管理各类 ASCVD 危险因素。

未来发生 ASCVD 的一个主要决定因素是致动脉粥样硬化脂蛋白水平升高，其终身累积暴露量与 ASCVD 事件发生风险密切相关[1-6]。

在青壮年人群中，应优先评估终身发病风险，并推动健康生活方式干预。

基于安全性、耐受性、疗效、成本效益以及大量降低 ASCVD 风险的证据，他汀类药物为一级预防推荐的初始用药；如需实现更理想的低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）降幅，可在此基础上联用其他降脂药物作为辅助治疗[7]。

除 30～79 岁普通成年人群外，一级预防中的其他主要高危人群还包括：

①重度高胆固醇血症患者（LDL‑C ≥190 mg/dL［4.9 mmol/L］）

②合并糖尿病的成人

重度高胆固醇血症患者及糖尿病成人（见 4.2.5 节 “无确诊 ASCVD 的成人糖尿病”）均为他汀治疗适用人群。

对于其他 30～79 岁成人，应采用PREVENT‑ASCVD 风险评估公式计算 10 年 ASCVD 风险，并结合致动脉粥样硬化脂蛋白长期升高暴露情况，共同指导治疗决策。

风险评估讨论中还应考虑：

①风险增强因素

②生育相关风险标志物

③冠状动脉钙化积分（CAC）

④未来可能采用的多基因风险评分（PRS）

以上因素均可支持启动或强化降脂治疗（LLT）。

但治疗决策中必须纳入患者年龄，以及 LDL‑C 和脂蛋白 (a)［Lp (a)］升高的持续暴露时间。

一旦动脉粥样硬化已经形成，即便接受强化降 LDL‑C 治疗，其风险仍可能高于无动脉粥样硬化人群[8]。

4.2.3.1 个性化获益-风险讨论的作用

关于个体化利益-风险讨论角色的建议

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

“2018年美国心脏协会/美国心脏病学会/多学会《血液胆固醇管理指南》”将“医患风险讨论”作为临床决策不可或缺的一部分[5]。

在当前指南中，医患之间个体化获益-风险讨论的作用被进一步强化，成为以患者为中心的护理的核心要素。此讨论还可能涉及家庭成员或其他健康倡导者。

个体化获益-风险讨论侧重于患者教育，以建立信任并支持做出明智的决策。

鼓励临床医生使用简明易懂的语言和视觉辅助工具，向患者解释其预估的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险以及可用的降低风险的治疗方案。

治疗方案说明包括讨论预期获益、潜在不良反应和药物相互作用（DDI），以及考虑成本。

应给予患者机会，让他们表达自己的价值观、态度、能力、担忧以及持续改变生活方式和服用药物的个人目标。

确定初步治疗策略可能需要患者与临床医生进行一次或多次讨论，并可能受益于多位临床医生的强化指导。进一步评估可完善风险评估，以改进决策。未来的会面应解决患者的问题/担忧，回顾治疗反应，强调依从性，重申获益，并考虑进一步降低ASCVD风险的机会。

针对特定建议的支持性文本

1. 临床医生可使用检查表来促进与患者进行个性化的利弊讨论（表10）。

讨论的内容包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估、强调健康生活方式习惯作为治疗的基础、回顾药物治疗的潜在净临床益处、成本和便利性考虑，以及参与共同决策。

选择性使用冠状动脉钙化（CAC）扫描可能有助于完善ASCVD风险评估。患者对降脂治疗的偏好分布表明，应在广泛的风险范围内与患者进行个性化的利弊讨论[6]。

除了考虑10年和30年的绝对ASCVD风险外，讨论与同龄人的风险相比可能提供重要的背景信息，这有助于提高患者的理解，并使决策与患者的偏好相一致[7]。

表10：个体化获益 - 风险讨论清单

AHA代表美国心脏协会; 动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD;冠状动脉钙（CAC）; CT，计算机断层扫描;ECG，心电图;低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）;LLT，降脂疗法; PCNA，预防心脏病护士协会;以及国家脂质协会（NLA）。经Martin等人许可改编[4]。版权所有 2015 美国心脏病学会基金会。

∗PREVENT-ASCVD在线计算器可访问：
https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator。

†CardioSmart 健康信息可通过：
https://www.cardiosmart.org/topics/healthy-living。

§ NLA患者资料可在以下网站获取：
https://www.lipid.org/practicetools/tools/tearsheets。

‖ PCNA心脏健康工具箱的信息可在
https://pcna.net/resource/heart-healthy-toolbox/。

（未完待续）